Le parcours de soins coordonnés garantit une très bonne prise en charge aux assurés disposant d’une complémentaire santé.
Depuis la réforme de l’Assurance Maladie en 2004, les affiliés au régime général doivent déclarer un médecin traitant et passer par lui pour obtenir de meilleurs remboursements. Ce dernier centralise leur dossier médical et coordonne les soins prescrits, afin d’éviter des examens inutiles ou des consultations non appropriées.
En l’absence de ce médecin, pour cause de congés par exemple, il est possible de consulter l’un de ses confrères, tout en restant dans le parcours de soins coordonnés. En effet, cela permet d’être mieux pris en charge par l’Assurance Maladie. Moyennant une participation de 1€, elle rembourse chaque consultation médicale à 70% du tarif conventionné. Les médicaments prescrits sont remboursés entre 15 et 100% du tarif de référence (hors franchise de 0,50€ par boîte) tandis que pour les examens de laboratoire, les taux vont de 60 à 100% du tarif conventionné.
Il faut savoir que si les complémentaires santé prennent en charge le ticket modérateur du parcours de soins, les primes ne sont pas les mêmes selon les assureurs. Adhérer à la complémentaire santé de son entreprise permet de faire des économies, car les cotisations sont payées à 50% par l’employeur.
En revanche, si le patient consulte un spécialiste sans passer par son médecin traitant, l’Assurance Maladie applique une sanction sur les frais de santé. Les consultations sont en effet prises en charge à 30% seulement du tarif conventionné, mais les médicaments prescrits sont, eux, remboursés au taux du parcours de soins.
La médecine homéopathique et les séances d’acupuncture, si elles sont pratiquées par des médecins conventionnés, sont remboursées par l’Assurance Maladie à 30% hors parcours (contre 70% dans le parcours de soins). A savoir : l’Assurance Maladie autorise à déclarer comme médecin traitant un généraliste (ou un spécialiste) à orientation homéopathie ou acupuncture.
Il est important de bien choisir sa complémentaire santé, car il existe des situations dans lesquelles le parcours de soins coordonnés ne s’applique pas. Elles concernent les jeunes de moins de 16 ans, les bénéficiaires de l’Aide Médicale d’Etat (AME), les urgences, les soins hospitaliers, les consultations loin du domicile, les soins dentaires, les visites chez l’ophtalmologue et le gynécologue. Dans ce cas, l’Assurance Maladie rembourse les consultations et les soins dentaires de base à 70%, les frais d’hospitalisation à 80%. Et les complémentaires santé remboursent les frais restants.
Enfin, en ce qui concerne les prothèses dentaires, les implants, les prescriptions de lunettes ou de lentilles de vue, le plafond de l’Assurance Maladie se situe très en deçà des dépenses réelles. Il est donc recommandé de veiller à ce que l’assurance santé vous apporte un complément de remboursement suffisant dans ces domaines.
