Comment prendre en charge correctement un enfant qui souffre ? Comment évaluer la douleur d’un nouveau-né ou d’un enfant qui ne peut pas l’exprimer verbalement de la même manière que les adultes ? À quel point a-t-il mal ? Douleur ou inconfort ?
La prise en charge et l’évaluation de la douleur de l’enfant sont nécessaires, indispensables et devraient être systématiques afin de poser un diagnostic. Mais ces tâches sont souvent bien compliquées pour un parent dans la mesure où la douleur est une expérience subjective qui peut être modulée par les émotions, la culture, le contexte et les expériences de douleur antérieures.
Considérer la souffrance
La plus grande douleur qu’on peut infliger à un enfant est de ne pas le croire. L’adulte n’est pas là pour juger la plainte. Il est là pour l’accueillir, l’acter et la partager afin de montrer qu’il prend l’enfant en considération » explique le Docteur Frédéric Bernard, responsable du service d’algologie pédiatrique et soins palliatifs du CHU de Montpellier.
Si sa douleur n’est pas prise en compte par l’adulte, l’enfant va la mémoriser. Le risque est alors qu’il développe une sensibilisation à la douleur. Cela pourra se traduire par exemple, par une douleur chronique dans sa vie d’adulte. Avant et après avoir été prise en charge, la douleur doit toujours être évaluée par le parent ou par un membre du corps médical. L’évaluation de la douleur fait partie de l’optimisation de sa prise en charge. Il existe deux manières d’y avoir recours. Soit l’auto-évaluation pour l’enfant sachant parler (à noter que cette évaluation n’est pas toujours possible si l’enfant est fatigué, en cas de troubles de la communication…). Soit l’hétéro-évaluation : l’évaluation de la douleur réalisée par une autre personne (une approche valable pour les plus jeunes enfants et les nouveau-nés). Cette dernière est le plus souvent réalisée par les professionnels de santé, plus rarement les parents.
L’auto-évaluation
L’idéal lorsqu’une douleur se présente chez l’enfant est de recourir à l’auto-évaluation via la parole. Les enfants peuvent généralement évaluer leur douleur à partir de 6 ans.
En dessous de cet âge, ils n’en sont pas réellement capables, et peuvent très facilement la sous ou surévaluer. C’est en grandissant qu’ils deviennent capables d’être de plus en plus précis quant à l’expression de leurs sensations douloureuses. Il existe 3 principales échelles que l’enfant peut utiliser pour s’auto évaluer. L’échelle FPS-R (ou « échelle des visages ») repose sur six images de visages, qui passent de l’expression neutre à l’expression de souffrance, pour les enfants à partir de 4-5 ans. L’échelle visuelle analogique EVA est quant à elle, celle de référence. Avec son échelle verticale rouge allant de 0 à 10, on demande à l’enfant de placer un curseur au niveau de sa douleur. Elle est utilisée chez les enfants à partir de 6 ans.
Enfin, l’échelle numérique consiste à poser à l’enfant de 8 ans et plus la question suivante : « à combien as-tu mal entre 0 et 10 ? » Chaque enfant est unique et la manière dont il exprime sa douleur peut varier.
Il a été démontré qu’un bébé qui vient au monde avec des problèmes de santé et qui subit de multiples interventions aura par la suite une perception accrue de la douleur.
Souvent jusqu’à l’âge adulte alors que certains enfants peuvent sembler être plus « résistants » et ne pas montrer de signes évidents de douleur. C’est pourquoi il est essentiel d’être attentif et de faire confiance à son instinct parental lorsque votre enfant vous exprime qu’il souffre. Lorsque l’auto-évaluation est menée par des professionnels, ils utilisent généralement , en cas de doute, deux outils d’auto-évaluation. Si les résultats ne sont pas concordants ils vont introduire l’hétéro-évaluation.
Les échelles d’hétéro-évaluation de la douleur
Pour les nouveau-nés (avant 1 mois) et les nourrissons (entre 1 et 2 ans) c’est à partir de leur comportement que les signaux de douleurs peuvent être perçus par les parents : cris, pleurs, grimaces, agitation, difficultés à se calmer, troubles du sommeil, alimentation insuffisante, palpitations, transpiration excessive, respiration rapide, rougeurs ou pâleur du visage, tensions musculaires… Aucun de ces signes n’est spécifique de la douleur d’où la difficulté de ce type d’évaluation chez l’enfant très jeune. Chez les enfants plus grands (entre 2 et 12 ans), il faut prêter attention aux signes indirects de douleur surtout chez ceux présentant des troubles de la communication. Il peut s’agir par exemple de l’adoption de positions corporelles spécifiques pour soulager la douleur, comme se tenir le ventre ou se frotter les bras. Dans certains cas, les enfants peuvent même refuser de participer à des activités physiques ou sociales (troubles alimentaires, du sommeil, jouer, sortir, aller à l’école…).
Les échelles d’évaluation de la douleur
Souvent utilisées par les professionnels de santé, les échelles d’observation nécessitent généralement une formation. Ce sont des outils très utiles, sensibles et spécifiques. On en dénombre environ 55 dans le milieu pédiatrique. Ces outils ont été spécialement conçus pour les enfants en fonction de leur tranche d’âge, du type douleur (chronique ou aiguë), du développement cognitif de l’enfant (s’il a un handicap particulier ou non) et du lieu (réanimation, urgence, post-opératoire…). Les plus recommandées sont, pour les nouveau-nés, l’échelle EDIN (Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né) qui évalue la douleur prolongée et l’inconfort jusqu’à l’âge de 3 mois. Elle prend en compte des indicateurs tels que l’expression faciale, les pleurs, les mouvements des membres, la respiration et la coloration de la peau. Jusqu’à 18 mois, on peut utiliser l’échelle NFCS (Neonatal Facial Coding System), laquelle repose uniquement sur l’observation du visage. Elle recherche, dans sa version simplifiée, quatre éléments spécifiques de douleur : bouche ouverte, froncement des sourcils, sillon naso-labial accentué ou yeux fermés.
De la naissance à moins de 7 ans
L’échelle FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability) est numérotée de 0 à 10 et comporte cinq critères (visage, jambes, activité, pleurs, consolabilité), chacun pouvant avoir un score de 0, 1 ou 2. Une échelle FLACC dite « modifiée » existe chez l’enfant polyhandicapé de 0 à 18 ans. L’Evendol est une échelle utilisée initialement dans les services d’urgences. Elle comprend 5 aspects : expression vocale ou verbale, mimique, mouvements, positions, relation avec l’environnement, ayant chacun 4 cotations possibles de 0 à 3. Une description précise est fournie pour aider à la cotation. Le score total obtenu est compris entre 0 et 15, avec un seuil de traitement généralement admis de 4/15. Des outils bien utiles !
M-FR-00011494-1.0 – Établi en mai 2024
